Ley 104, Ley de pago puntual

Publicado: junio 20, 2011 en Leyes

Ley Núm. 104 del año 2002


(P. del S. 1574) 2002 ley 104

(Conferencia)

Para adicionar el
capitulo 30 a la Ley Núm. 77 de 1957: Código de Seguros de
P.R.

LEY NUM. 104 DE 19 DE JULIO DE
2002

 

Para
adicionar un nuevo Capítulo
30 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como
“Código de Seguros de Puerto Rico”; fijar plazos a los aseguradores y a las
organizaciones de servicios de salud para el pago de reclamaciones a los
proveedores de servicios de salud; disponer el procedimiento para objetar las
reclamaciones; y establecer penalidades.

 

EXPOSICION DE MOTIVOS

Garantizar el acceso y velar por el
ofrecimiento eficiente de servicios de salud es responsabilidad vital del
Estado. Esta función está revestida de un alto interés público, manifiesto en la
Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, mediante la creación del
Departamento de Salud para asegurar el bienestar mental y físico de la
ciudadanía. Un pueblo saludable contribuye al fortalecimiento y desarrollo de la
nación.

 

Los servicios de salud en Puerto Rico son
ofrecidos por proveedores de salud, entre los cuales se encuentran: médicos,
dentistas, hospitales, laboratorios, ambulancias y otros proveedores, los cuales
atienden directamente las necesidades del pueblo. En la mayoría de las
ocasiones, dichos proveedores, mediante previa negociación y contratación,
obtienen el pago por su trabajo de manos de aseguradoras u organizaciones de
servicios de salud, las cuales ofrecen a la ciudadanía cubiertas de seguro de
salud.

En la Isla existen aproximadamente 3.3 millones de personas aseguradas
por un plan de cuidado de salud o un seguro de salud.  Alrededor de 138 aseguradoras de salud han
sido autorizadas por el Comisionado de Seguros para hacer negocios en la Isla.
De éstas, el 94.75% de las primas suscritas corresponden a aseguradoras locales,
tales como: Triple-S, Inc., La Cruz Azul de Puerto Rico, Inc., y Humana Health
Plan of Puerto Rico, Inc., entre otras. El restante 5.75% corresponde a
aseguradoras norteamericanas autorizadas a hacer negocios en Puerto Rico. Datos
de la Oficina del Comisionado de Seguros afirman que la industria de seguros de
salud asciende a $2.5 billones de dólares en primas suscritas, de los cuales, se
pagan reclamaciones equivalentes a $2.1 billones.

Con la aprobación de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, conocida
como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, la industria
de seguros de salud aumentó el número de suscriptores, lo que a su vez magnificó
el proceso de pago de reclamaciones. Éstos han visto incrementado su trabajo,
pero el cobro por los servicios prestados se ha dificultado. Esta situación ha
resultado en desventaja para los pacientes beneficiarios de seguros de cuidado
de salud porque el sistema implantado ha generado controversia entre la relación
asegurado-proveedor. Las aseguradoras han ocupado el rol de intermediario entre
el servicio prestado y el pago por el mismo, afectando adversamente la
prestación de servicios de salud.

El pago tardío, incumplimientos contractuales, ofertas de pago por
debajo de la cantidad  reclamada y la
falta de pago por insolvencia económica, son algunos de los problemas
enfrentados por los proveedores de servicios, trayendo como consecuencia que
éstos opten por no participar dentro de ciertos planes de cuidado de salud,
entre ellos el de la Reforma de Salud en 1993. Esta situación ha alterado el
sistema de salud en el país. Mientras unos
asegurados ven aumentados los costos de sus primas de seguros de salud,
otros ven frustradas sus promesas de libre selección de servicios.

La prestación de servicios de salud de
calidad a la población puertorriqueña está revestida del mayor interés público.
Incumbe al Estado velar para que el ofrecimiento de tales servicios no se
interrumpa, ni se menoscabe. Motivados por esta preocupación, más de 40 estados
de la nación norteamericana han legislado para establecer parámetros a la
relación asegurador y proveedor de servicios. El Estado Libre Asociado de Puerto
Rico reconoce la necesidad de regular dicha relación, a fin de garantizar los
mejores servicios de salud para todos los puertorriqueños, sin menoscabar los
derechos contractuales, si alguno, y de propiedad pactados entre las partes.
Propiciar y reglamentar el pago oportuno a los proveedores de salud promoverá la
estabilidad y la confianza en los servicios ofrecidos y en el sistema de salud
del país. De esta forma, se ofrece un modelo que no niega acceso, ni servicios,
dentro de un esquema responsable de cobro y pago, en el cual equitativa y
efectivamente puedan colaborar todos sus integrantes.

 

DECRETASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO
RICO:

Artículo
1.-
Se
adiciona un nuevo Capítulo 30 a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según
enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”, para que se lea
como sigue:

“CAPÍTULO 30

Artículo 30.010.-
Título

Esta Ley se conocerá como “Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a
Proveedores de Servicios de Salud.”

Artículo 30 .020.-  Definiciones:

A los fines de este Capítulo, los siguientes términos y frases tendrán
el significado que se indica a continuación:

(a)    “Asegurador”: Significa entidad dedicada al negocio de otorgar contratos
de seguros, según se define en este Código.

(b)    “Reclamación Procesable para Pago”: Significa una reclamación por
servicio prestado sometida manual o electrónicamente por un proveedor a un
Asegurador u Organización de Servicios de Salud que contenga la información y
documentación necesarias para su disposición, en cumplimiento del Health
Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (P.L. 104-191 de 21 de
agosto de 1996) y el Artículo 30.050 de esta Ley, y cuyos datos no requieran una
determinación particular que impida su pago dentro de los plazos establecidos.

(c)    “Plan de Cuidado de Salud”:
Significa aquél definido como “Plan de Cuidado de Salud” en el Artículo
19.020 de este Código; cualquier seguro contra incapacidad o gastos por
enfermedad, o cualquier plan de salud que opere en Puerto Rico, aunque opere
como una asociación que incluye beneficios médicos, irrespectivamente de la ley
del Estado Libre Asociado de Puerto Rico bajo la cual esté organizado o
autorizado para hacer negocios.

(d)    “Comisionado”: Significa el Comisionado de Seguros de Puerto
Rico.

(e)    “Proveedor Participante”: Significa todo médico, hospital, centro de
servicios primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorio,
farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios o cualquier otra
persona autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud,
que bajo contrato con un Asegurador u Organización de Servicio de Salud preste
servicios de salud a suscriptores o beneficiarios de un plan de cuidado de salud
o seguro de salud.

(f)      “Suscriptor”: Significa cualquier persona que reciba los beneficios de
un plan de cuidado de la salud o seguro de salud.

(g)    “Organización de Servicios de Salud”: Significa cualquier persona que
ofrezca o se obligue a proveer a uno o más suscriptores de planes de cuidado de
salud, conforme a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada,
conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”.

(h)    “Seguro de Salud”: Es el seguro para gastos incurridos por razón de
daños corporales, incapacidad o enfermedad, según la definición de “seguros por
incapacidad”  dispuesta en el Artículo
4.030 de este Código.

Artículo 30.030.-  Término para
el Pago de Reclamaciones

El proveedor participante deberá someter sus reclamaciones de pago por
servicios prestados dentro de los noventa (90) días siguientes de haber prestado
los mismos, y el Asegurador u Organización de Servicios de Salud está obligado a
pagar en su totalidad toda la reclamación procesable para pago dentro del
término de cincuenta (50) días calendario, a partir de la fecha en que el
Asegurador u Organización de Servicios de Salud reciba la
misma.

En el caso en que el Asegurador u
Organización de Servicios de Salud sea pagador secundario, los noventa (90) días
comenzarán a contar a partir de la fecha en que el Proveedor Participante
recibió la determinación del pagador primario.

Luego de transcurridos los términos antes
indicados no serán aplicables a dichas reclamaciones las disposiciones de este
Capítulo.  Disponiéndose que no se
interpretará que el término uniforme establecido dejará sin efecto aquellos
términos menores que puedan aplicar al pago de reclamaciones por servicios
prestados de acordarse por libre contratación otros términos alternos de
pago.

 

Artículo 30.040.- Reclamaciones
Procesables para Pago

Los proveedores participantes someterán las reclamaciones en el
formulario de pago uniforme dispuesto por el Asegurador u Organización de
Servicios de Salud, el cual indicará la información que deberá acompañarse,
conforme con lo establecido en el Health Insurance Portability and
Accountability Act of 1996, y en la reglamentación de la Oficina del Comisionado
de Seguros.  La reclamación será
procesable si cumple, además, con los siguientes
requisitos:

a)      corresponde a un servicio de
salud prestado por un proveedor a una persona asegurada por cuyo servicio está
cubierto por un seguro de salud o plan de cuidado de salud del Asegurador u
Organización de Servicios de Salud al cual se dirige la
reclamación;

 

b)      incluye la información completa
y correcta requerida por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud
siempre y cuando el Asegurador u Organización de Salud haya notificado al
proveedor participante la información requerida; y

 

c)      no hay disputa en cuanto a la
cantidad reclamada.

 

Si el Asegurador u Organización
de Servicios de Salud no notifica objeción alguna a una reclamación de pago
dentro del término de cuarenta  (40)
días, conforme con el Artículo 30.050 de esta Ley, se entenderá que dicha
reclamación es procesable para pago.

El Asegurador u Organización de Servicios de Salud podrá solicitar
el reembolso de una reclamación no procesable pagada al proveedor, dentro del
término de seis (6) años a partir del momento en que el Asegurador u
Organización de Servicios de Salud efectuó el pago, conforme con el
procedimiento que establezca mediante reglamento el Comisionado y luego recurrir
al Tribunal correspondiente en revisión judicial, si así lo desea.

Artículo 30.050.- Reclamaciones
No Procesables para Pago

 

El Asegurador u Organización de
Servicios de Salud notificará a los proveedores participantes, por escrito o por
medios electrónicos, aquellas reclamaciones que no sean procesables para pago
dentro del término de cuarenta (40) días calendario, luego de recibida la
objeción total o parcial de la reclamación de pago.  La notificación indicará claramente las
razones por las cuales el Asegurador u Organización de Servicios de Salud
considera que la reclamación no es procesable para pago, indicando los
documentos o información adicional que deba someterse para que pueda
procesarse.

 

Dentro de los siguientes
cuarenta y cinco (45) días de haber recibido la notificación del Asegurador u
Organización de Servicios de Salud, el proveedor participante deberá responder
la misma.  La omisión a ello se entenderá
como una admisión a los señalamientos notificados.  Una vez el proveedor participante someta la
información o documentación requerida, el Asegurador u Organización de Servicios
de Salud deberá proceder al pago de la reclamación dentro de los treinta (30)
días siguientes al recibo de la información o documentación.

 

Desde la fecha en que el
Asegurador u Organización de Servicios de Salud reciba una reclamación sometida
por el proveedor participante decursan simultáneamente dos (2) términos, uno de
cincuenta (50) días para el pago de reclamaciones procesables, según lo
establece el Artículo 30.030 de esta Ley y uno de cuarenta (40) días para que el
Asegurador u Organización de Servicios de Salud envíe la notificación de
reclamación no procesable para pago al proveedor participante.  Aquella reclamación o parte de la reclamación
no objetada por el Asegurador u Organización de Servicios de Salud, dentro del
término de cuarenta (40) días antes indicado, se considerará una reclamación
procesable. Dicho acto conlleva la no interrupción del término antes indicado de
cincuenta (50) días para el pago de reclamaciones.

 

La notificación errónea de
reclamaciones no procesables no interrumpirá el término de los cincuenta (50)
días para el pago, debiendo proceder el Asegurador u Organización de Servicios
de Salud a pagar la cantidad reclamada, más los intereses, según lo dispuesto en
los Artículos 30.060 y 30.070 de este Capítulo.

 

Ningún Asegurador u Organización
de Servicios de Salud podrá negarse a pagar una reclamación por servicios
prestados por razón de que se hubieren efectuado  alteraciones o enmiendas unilaterales a los
términos del contrato entre Asegurador u Organización de Servicios de Salud y
suscriptor, o entre Asegurador u Organización de Servicios de Salud y proveedor,
incluyendo enmiendas a las tarifas.

 

Artículo 30.060.-  Reclamaciones Excluidas

 

No estarán sujetas a las
disposiciones de esta Ley aquellas reclamaciones por servicios prestados que
correspondan a proveedores fuera de Puerto Rico o a personas que no residen en
Puerto Rico, a menos que no exista una autorización previa para la prestación
del servicio, las reclamaciones que requieren coordinación de beneficios,
subrogación e investigación de condiciones preexistentes o que envuelvan
responsabilidad de un tercero y las reclamaciones que sean sometidas por el
proveedor sesenta (60) días después de la fecha del servicio, a menos que las
partes hayan acordado un término mayor.

Artículo 30.070.-
Intereses

Cualquier reclamación procesable
que no sea pagada dentro del término dispuesto, devengará intereses a favor del
proveedor participante, sobre el importe total no pagado de dicha reclamación o
de aquella parte de la misma que sea procesable para el pago hasta la fecha de
su saldo total, según el interés legal prevaleciente fijado por el Comisionado
de Instituciones Financieras. Dichos intereses comenzarán a devengarse el día
siguiente a la expiración del término para el pago y serán pagaderos al
proveedor participante conjuntamente con la reclamación procesable para
pago.

 

Los mismos se computarán hasta
el momento en que se emita el pago, siempre y cuando dicho pago sea enviado al
proveedor participante dentro de los próximos tres (3) días de haber sido
emitido.  De no ser enviado en este
término, los intereses serán computados hasta la fecha en que el proveedor
reciba el pago correspondiente.

 

Artículo 30.080.- Facultades y Deberes del
Comisionado

A fin de
asegurar el cumplimiento de las disposiciones de esta Ley, el Comisionado tendrá
las siguientes facultades y deberes:

a.)     Imponer
multas administrativas o sanciones por violación a las disposiciones de este
Capítulo, conforme con las disposiciones
de la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, conocida como
“Código de Seguros de Puerto Rico”, a iniciativa del Comisionado o luego de
presentada una querella por un proveedor participante por motivo de dicho
incumplimiento. Disponiéndose que, el proveedor tendrá un término  de un (1) años para radicar la querella,
contados a  partir de  la fecha en que expire el término para el
pago de una reclamación procesable.

b.)     Adoptar,  dentro de los ciento
ochenta (180) días siguientes a la aprobación de esta Ley,  los reglamentos necesarios para la  implantación de la misma, de conformidad con
la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según enmendada, conocida como “Ley de
Procedimiento Administrativo Uniforme”.

c.)     El Comisionado tendrá la jurisdicción
original respecto a las controversias que surjan entre proveedores participantes
y aseguradores u organizaciones de servicios de salud, al amparo de esta
Ley.  La parte adversamente afectada por
la determinación del Comisionado podrá recurrir mediante revisión ante el
Tribunal de Circuito de Apelaciones del Estado Libre Asociado de Puerto Rico,
conforme a las disposiciones de la Ley Núm. 170 de 12 de agosto de 1988, según
enmendada, conocida como “Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme”.

Artículo 30.090.-
Reclamaciones de Pago en Tránsito

Toda reclamación procesable para pago que
al momento de entrar en vigor esta Ley, haya sido sometida por proveedores
participantes y esté pendiente de procesar, deberá ser pagada por el Asegurador
u Organización de Servicios de Salud dentro del término de cincuenta (50) días
calendario a partir de la vigencia de esta Ley.
Las reclamaciones que al momento de la vigencia de esta Ley estén en
controversia, estarán sujetas a las disposiciones de esta
Ley.”

 

Artículo
2.-
Se asigna la cantidad
de cien mil (100,000) dólares a la Oficina del Comisionado de Seguros, de fondos
no comprometidos en el Tesoro Estatal, para dar cumplimiento a las disposiciones
de esta Ley.  En años fiscales
subsiguientes, dicha asignación se consignará en la partida presupuestaria de la
Oficina del Comisionado de Seguros de la Resolución Conjunta del Presupuesto de
Gastos del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

 

Artículo 3.-
Separabilidad

Si cualquier cláusula, párrafo, artículo o
parte de esta Ley fuere declarada nula o inconstitucional por un tribunal en
competencia, la sentencia a tal efecto no afectará, perjudicará, ni invalidará
el resto de esta Ley.  El efecto de dicha
sentencia quedará limitado a la cláusula, párrafo, artículo o parte de la misma
que así hubiese sido declarada nula o inconstitucional.

 

Artículo
4.-
Esta Ley comenzará a
regir inmediatamente después de su aprobación a los únicos fines de que el
Comisionado de Seguros adopte la reglamentación necesaria para su
implantación.  Sus restantes
disposiciones entrarán en vigor ciento ochenta (180) días después de su
aprobación.

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